28 nov

A VALIDADE DOS REAJUSTES DE PLANO DE SAÚDE POR FAIXA ETÁRIA, SEGUNDO O SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA

Postado por admin Em Artigos

*Kátia Schenato Valandro

A discussão acerca da validade dos reajustes por faixa etária, nos contratos de plano de saúde, não é uma questão nova.

Pelo contrário.

As decisões de juízes singulares e órgãos colegiados dos Tribunais Pátrios, até há pouco, era uníssona no sentido de sua abusividade, tendo em vista o Estatuto do Idoso, que, no seu artigo 15, §3º, dispõe que “é vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade”.

Até mesmo as discussões acerca da aplicabilidade do Estatuto do Idoso aos contratos firmados anteriormente a sua vigência, que ocorreu em janeiro de 2004, já se encontravam pacificadas, no sentido de sua incidência imediata tendo em vista a natureza da norma.

Assim, era pacífico o posicionamento do Poder Judiciário no sentido de ser vedado o reajuste do valor das mensalidades do plano de saúde, em razão da faixa etária a partir de 60 anos do contratante/beneficiário, visto que tal disposição contratual estava em desacordo com as disposições do Código do Consumidor, inclusive com a concessão de tutela específica para o que o autor da ação passasse a pagar, já a partir do ajuizamento da ação, a mensalidade com o valor alterado, já expurgado o percentual de aumento relativo à  mudança da faixa etária.

Ou seja, já a partir do ajuizamento da ação o beneficiário passava a pagar o valor apenas acrescido dos aumentos anuais, excluídos aqueles ocorridos em razão de faixa etária superior a 60 anos.

Uma das justificativas apresentadas pelos órgãos julgadores era a de que o reajuste da mensalidade em decorrência do aumento da faixa etária de aderente a plano de saúde não observava o necessário equilíbrio contratual, podendo ocasionar, inclusive, a impossibilidade de a parte agravada dar continuidade ao cumprimento do pacto, expondo a proteção de sua saúde a risco desnecessário.

Com efeito, o entendimento que vigorava era o de que:

“o consumidor que atingiu a idade de 60 anos, quer seja antes da vigência do Estatuto do Idoso, quer seja a partir de sua vigência (1º de janeiro de 2004), está sempre amparado contra a abusividade de reajustes das mensalidades com base exclusivamente no alçar da idade de 60 anos, pela própria proteção oferecida pela Lei dos Planos de Saúde e, ainda, por efeito reflexo da Constituição Federal que estabelece norma de defesa do idoso no art. 230”. […]. (REsp 809.329/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/03/2008, DJe 11/04/2008).

Diante deste cenário, consumidores com idade igual ou superior a 60 anos e que tivessem sofrido aumento indevido em razão da mudança da faixa etária moviam ações contra os prestadores dos planos de saúde, saindo-se vitoriosos.

Não obstante, em 2014 houve uma mudança de posicionamento com relação ao tema.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, quando do julgamento do Recurso Especial nº 1.280.211/SP, consolidou o entendimento de que a previsão de reajuste de mensalidade de plano de saúde (ou prêmio de seguro saúde) em decorrência da mudança de faixa etária de consumidor idoso não configura, por si só, cláusula abusiva, devendo sua compatibilidade com a boa-fé objetiva e a equidade ser aferida em cada caso concreto.

Alegando inexistência de conflito entre o Estatuto do Idoso e a Lei 9.656/98 (que autoriza, nos contratos de planos de saúde, a fixação de reajuste etário aplicável aos consumidores com mais de sessenta anos, em se tratando de relações jurídicas mantidas há menos de dez anos), concluiu o órgão julgador que resta vedada a cobrança de valores diferenciados com base em critério etário quando caracterizar discriminação ao idoso, ou seja, a prática de ato tendente a impedir ou dificultar o seu acesso ao direito de contratar por motivo de idade.

Assentou a Corte Superior que “a variação das mensalidades ou prêmios dos planos ou seguros saúde em razão da mudança de faixa etária não configurará ofensa ao princípio constitucional da isonomia, quando baseada em legítimo fator distintivo, a exemplo do incremento do elemento risco nas relações jurídicas de natureza securitária, desde que não evidenciada a aplicação de percentuais desarrazoados, com o condão de compelir o idoso à quebra do vínculo contratual, hipótese em que restará inobservada a cláusula geral da boa-fé objetiva, a qual impõe a adoção de comportamento ético, leal e de cooperação nas fases pré e pós pactual”.

Consequentemente, a previsão de reajuste de mensalidade de plano de saúde em decorrência da mudança de faixa etária de segurado idoso não configura, por si só, cláusula abusiva, devendo sua compatibilidade com a boa-fé objetiva e a equidade ser aferida em cada caso concreto.

Na ocasião, o aludido órgão julgador assentou:

(i) a incidência imediata  do  Estatuto  do  Idoso  (Lei  10.741/2003)  aos contratos anteriores  à  sua vigência, porquanto o direito à vida, à dignidade e ao bem-estar das pessoas idosas encontra especial proteção na Constituição da República de 1988 (artigo 230), tendo culminado na edição do Estatuto do Idoso (Lei 10.741/2003), norma cogente (imperativa e de ordem pública), cujo interesse social subjacente exige sua aplicação imediata sobre todas as relações jurídicas de trato sucessivo, a exemplo do plano de assistência à saúde;

(ii) que, nos termos do parágrafo único do artigo 15 da Lei 9.656/98, apenas os planos ou seguros saúde firmados há mais de 10 (dez) anos por maiores de 60 (sessenta) anos não podem sofrer variação das mensalidades ou prêmios em razão da mudança de faixa etária;

(iii) ressalvada a hipótese constante do item precedente, a Lei dos Planos de Saúde não tem comando abstrato expresso no sentido de proibir a estipulação de reajuste com base na mudança de faixa etária, mas apenas inibe a operadora de estipular percentuais desarrazoados (ou aleatórios), sem pertinência com o incremento do risco acobertado, no intuito de compelir o idoso à quebra do vínculo contratual (conduta manifestamente discriminatória); e  

(iv)  revelar-se imperiosa a aferição da abusividade da cláusula de reajuste à luz dos critérios mínimos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Desta forma, o novo entendimento que passou a vigorar foi o de que apenas os planos ou seguros saúde firmados há mais de 10 (dez) anos não podem sofrer variação das mensalidades ou prêmios em razão da mudança de faixa etária. Os demais deverão ter a compatibilidade do aumento com a boa-fé objetiva e a equidade aferida em cada caso concreto.

Com relação aos planos de saúde individual e familiar, destaca-se que recentemente 2ª Seção por meio do julgamento do Recurso Especial 1.568.244/RJ, fixou a tese de que “a mudança da faixa etária do usuário pode gerar reajuste dos planos de saúde ”. A decisão foi fixada em recurso repetitivo. Dessa forma, a orientação deverá ser seguida pelos juízes brasileiros em casos similares.

O argumento do relator é o de que o sistema de divisão de riscos adotado pela saúde suplementar brasileira é chamado de “mutualismo com solidariedade interoperacional”. De acordo com as normas da ANS, entende-se que os beneficiários das faixas etárias mais jovens e, portanto, de menor risco, subsidiam os indivíduos mais idosos.

Não obstante, a nova posição adotada diverge da Resolução Normativa nº 63, de 22 de dezembro de 2003, da Agência Nacional de Saúde – ANS, que prevê que os aumentos por faixa etária devem ser realizados até a idade de 59 anos.

A divisão de faixas etárias imposta pela própria Agência Reguladora segue a seguinte disposição:

I – 0 (zero) a 18 (dezoito) anos;

II – 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos;

III – 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos;

IV – 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos;

V – 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos;

VI – 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos;

VII – 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos;

VIII – 49 (quarenta e nove) a 53 (cinquenta e três) anos;

IX – 54 (cinquenta e quatro) a 58 (cinquenta e oito) anos;

X – 59 (cinquenta e nove) anos ou mais.

Assim, verifica-se uma mudança de posicionamento da Corte Superior com relação à possibilidade de aumento da mensalidade do plano de saúde por mudança de faixa etária, mesmo após os 60 anos, para os casos em que os seguros saúde tenham sido firmados há menos de 10 (dez) anos.

Nestas situações, a abusividade (ou não) deverá ser analisada em cada caso concreto.

Para os seguros saúde que foram firmados há mais de 10 (dez) anos, a vedação decorre da redação do art. 15, parágrafo único, da Lei nº 9.596/98 que afirma ser vedada a variação das contraprestações pecuniárias para consumidores com mais de 60 anos de idade, que participarem de planos de saúde há mais de dez anos. 

Orienta-se o consumidor em dúvida a respeito da legalidade ou não do aumento da sua mensalidade que procure o profissional de sua confiança que poderá esclarecer se a majoração imposta é ou não abusiva e lhe orientar em caso de eventual discussão judicial. 

Advogada. Especialista em Direito Previdenciário e em Direito dos Negócios. Sócia da Bianchi Advocacia.


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